MDK-Gutachter und externe Berater in der Krankenkasse
rehaKIND fordert nachweisliche medizinische und technische Qualifikation
Im Rahmen der Hilfsmittelversorgung wird seit geraumer Zeit die Diskussion darüber geführt, ob und welche Gutachter oder externe Berater die Gesetzlichen Krankenkassen zur Prüfung von Ansprüchen auf Versorgung mit Hilfsmitteln einsetzen dürfen. Die aktuelle Praxis wird auch öffentlich kritisch gesehen, siehe „panorama“ Beitrag im Internet unter https://www.ndr.de/fernsehen/sendungen/panorama3/Sparen-am-Patienten- Trick-der-Krankenkassen,krankenkassen190.html abrufbar.
Geregelt ist diese Aufgabe im § 275 SGB V. Hier wird ausdrücklich auf die Ärzte des MDK verwiesen. Dabei soll der Versicherte beraten werden, Leistungen koordiniert werden, Wirtschaftlichkeit, Zweckmäßigkeit und Angemessenheit überprüft und Gesamtversorgungen/Konzepte evaluiert werden.
Zuletzt hat sich mit dieser Frage noch das Bundesversicherungsamt beschäftigt und auf eine Anfrage des BVMed mit Schreiben vom 21.05.2014 seine Auffassung dargelegt. Nach Ansicht des Bundesversicherungsamtes ist der Einsatz externer Hilfsmittelgutachter in Ermangelung einer rechtlichen Befugnis als auch datenschutzrechtlich unzulässig. Das Amt hat die bundesunmittelbaren Krankenkassen über diese Rechtsauffassung informiert.
Etwa zur selben Zeit hat die AOK Rheinland/Hamburg eine öffentliche Ausschreibung für Aufträge als externe Hilfsmittelberater ausgeschrieben. Die für die AOK Rheinland/Hamburg zuständige Aufsichtsbehörde hat die Auffassung vertreten, dass dies rechtmäßig sei.
Eigentlich gilt die Regelung des Sozialgesetzbuch und des Datenschutzes bundesweit, so dass man von einer einheitlichen Auslegung ausgehen sollte. Da die Rechtsaufsicht über die Krankenkassen jedoch unterschiedlich geregelt ist, kommen hier auch unterschiedliche Auffassungen zustande. Dies zeigt schon die ganze Problematik der rechtlichen Situation beim Einsatz von externen Beratern im Rahmen einer Hilfsmittelversorgung auf.
In den gesetzlichen Regelungen zur Prüfung der Erforderlichkeit einer Hilfsmittelversorgung findet sich nur der ausdrückliche Hinweis auf den MDK, trotzdem vertritt z.B. die zuständige Aufsichtsbehörde der AOK Rheinland/Hamburg in Nordrhein- Westfalen die Auffassung, dass sich die Rechtmäßigkeit aus einem Arbeitspapier ergebe und dieses als Rechtsgrundlage für den Einsatz der Berater als ausreichend ansehe.
Norbert Kamps, Referent für Hilfsmittelversorgung beim Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS), sieht in seinem Ar- tikel „Vorfahrt für den MDK“ (erschienen in der „Rechtsdepesche für das Gesundheitswesen“ Ausgabe Nov/Dez 2013 sowie in der „MTD“ 2/2014) hierin einen klaren Verstoß gegen geltendes Recht. Besonders heikel wird die Beauftragung freier Hilfsmittelberater, wenn sich deren Vergütung zusätzlich danach richtet, wie viel sie der Krankenkasse „erspart“ haben. Laut Urteil des LG Halle (Saale) AZ: 4 O 127/13 verstößt die Einschaltung eines privaten Hilfsmittelberaters zudem gegen das Wettbewerbsrecht.
Datenschutz
Neben der rechtlichen Problematik bei der Beauftragung externer Gutachter gibt es aber auch datenschutzrechtliche Bedenken. Nach Ansicht des Bundesbeauftragten für den Datenschutz verstößt die Praxis der Krankenkassen, externe Beratungsdienste anstelle des MDK mit der Gutachtenerstellung zu beauftragen, gegen geltende Datenschutzbestimmungen. Der beauftragte Gutachter leitet auf Grund der ihm zur Verfügung gestellten Daten eigenverantwortlich Schlussfolgerungen für die Beurteilung des Antrags ab. Dies geht somit weit über eine „Hilfsfunktion“ hinaus und handelt sich datenschutzrechtlich um eine Funktionsübertragung. Sollte es in Einzelfällen notwendig sein, einen externen Gutachter heranzuziehen, hat dies durch den MDK zu geschehen mit der Folge, dass die Gutachten an den MDK und nicht an die Krankenkasse zu richten sind. Der Datenschutzbeauftragte hält die Einschaltung externer Beratungsdienste darüberhinaus für unwirtschaftlich, da der MDK ohnehin durch die Krankenkassen im Umlageverfahren finanziert wird und die Erstellung medizinischer Gutachten zu dessen Kernaufgaben gehört. (BfDI 24. Tätigkeitsbericht 2011-2012, S. 147)
Für Versicherte und Leistungserbringer stellt sich natürlich die Frage nach dem richtigen Umgang mit dieser Situation. Sollte ein Leistungserbringer mit einem externen Berater konfrontiert werden, ist dazu zu raten, sich eine entsprechende Einwilligung des Versicherten vorlegen zu lassen, aus welcher hervorgeht, dass er Versichertendaten offenbaren darf. Wenn der Versicherte den Einsatz eines Hilfsmittelberaters wünscht, so sind diese Daten dann weiter zu geben. Insoweit ist der Versicherte „Herr“ seines Antragsverfahrens und er entscheidet, wie er damit umgeht.
Als Versicherter hat man grundsätzlich die Möglichkeit, unter Hinweis auf das Bundesversicherungsamt und dem Bundesdatenschutzbeauftragten den Einsatz eines solchen Beraters zu verweigern. Es besteht jedoch das Risiko, dass ggf. dann die Leistung wegen fehlender Mitwirkung abgelehnt wird, bzw. das Verfahren nicht weitergeht. Insoweit kann man überlegen, ob man unter Vorbehalt dem Einsatz eines externen Beraters zustimmen würde. Es empfiehlt sich jedoch auf jeden Fall, vorher nach der Qualifikation des Beraters zu fragen, ob dieser also über eine entsprechende Ausbildung und die nötige Berufserfahrung verfügt, so dass er die konkrete Versorgung überhaupt beurteilen kann. Hier fordert rehaKIND ein einheitliches und transparentes Vorgehen für alle Arten von Gutachtern – sie beurteilen schließlich in vielen Fällen die Arbeit von Fachleuten, haben aber selbst gar keine entsprechende Qualifikation. Maßstab der Versorgungen muss die Hilfsmittelrichtlinie sein, die Versorgungen müssen medizinisch und technisch unter allen Aspekten der ICF erfolgen auf Grundlage alltagsrelevanter Zielsetzungen und sozialpsychologischer Komponenten. Wenn externe Hilfsmittelberater eingesetzt werden, dann mit klar definierten Vorgaben: eine med. Grundausbildung und Kenntnis der ICF ist Voraussetzung, die Bezahlung darf nicht auf der Grundlage der eingesparten Kosten erfolgen. Fachliche Voraussetzungen müssen in den jeweiligen Versorgungsbereichen entsprechend der fachlichen Leitung nach PQ-Kriterien gegeben sein; Medizinprodukteberater für den jeweiligen Bereich; Fachwissen / Auflagen entsprechend einem Versorger, also auch Erfüllung der Voraussetzungen nach dem Vertrag der Krankenkasse, der Kostenträger muss regelmäßig die Qualifikation überprüfen, ständige Wissensaktualisierung muss nachgewiesen werden, wie z.B. beim Medizinprodukteberaterpass – Grundlage des Gutachtens kann nicht nur Preis- /Mengenreduzierung sein.
Zusammenfassend ist jedoch festzustellen, dass für alle Gesetzlichen Krankenkassen ein einheitlicher Maßstab gefunden werden muss. Die unterschiedliche Umgangsweise dient auf Dauer nicht der Versorgungsqualität, insbesondere, wenn keine einheitlichen Voraussetzungen geschaffen werden.
